Инновационная технология фотодинамической терапии пародонтита

Шугайлов И. А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой стоматологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования, Москва Джанчатова А. Р.,К.м.н., врач-стоматолог, Москва Работа выполнена на кафедре стоматологии РМАПО

Введение

Заболевания пародонта являются актуальной проблемой  современной  стоматологии. По  данным разных авторов, распространенность болезней  пародонта достигает 98%  взрослого населения.

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о росте заболеваний пародонта  у лиц в возрасте от 20 до 35 лет. Высокая  распространенность заболеваний пародонта и низкая эффективность лечения приводят к необходимости поиска оптимальных средств, методов  профилактики и лечения с учетом  патогенетических механизмов особенно в начальных стадиях развития заболевания.
Современный уровень знаний об этиологии и патогенезе  заболеваний  пародонта определяет пародонтальную микрофлору как доминирующий причинный  фактор, что подтверждено многочисленными исследованиями.

Комплексное лечение заболеваний пародонта базируется на элиминации и нейтрализации пародонтопатогенной флоры с помощью противовоспалительных и антимикробных препаратов. Однако  частота рецидивов остается достаточно высокой,  что является одним  из важных  отрицательных моментов в лечении данной патологии. Таким образом, актуальной является разработка эффективных  лечебных и профилактических мероприятий воспалительных заболеваний пародонта.

В  этой   связи  особый интерес  представляет метод фотодинамической  терапии, который широко  применяется в  последнее десятилетие для лечения как онкологических, так и неонкологических заболеваний, в том числе и в стоматологии. Основу  фотодинамической терапии составляет способность некоторых химических препаратов, называемых фотосенсибилизаторами, в присутствии кислорода сенсибилизировать биологические ткани к воздействию светового излучения определенной длины  волны . При фотодинамическом воздействии в тканях  происходит фотохимическая  реакция с  образованием синглетного кислорода –  сильного  цитотоксического агента, который  повреждает мембраны и органеллы патологических клеток  и вызывает их гибель.

Как отмечается в ряде  отечественных и зарубежных  обзоров, преимуществами фотодинамической терапии являются:

•  селективная  деструкция патологических очагов (злокачественных, воспалительных), которая  достигается как  за счет  избирательного накопления фотосенсибилизаторов  в патологических тканях, так и за счет направленности светового воздействия,
•  антимикробная эффективность  фотодинамической терапии,
•  минимальное повреждение здоровой ткани,
•  отсутствие резистентности к повторным циклам  фотодинамической терапии,
•  отсутствие токсичности при повторном применении фотосенсибилизатора,
•  возможность многокурсового лечения.

Недостатками  метода  является  длительное удержание некоторых фотосенсибилизаторов в кожных покровах при системном введении препарата, что диктует  необходимость пациенту строгого соблюдения светового режима.

Несмотря на  то,  что  исследования в области фотодинамической  терапии воспалительных заболеваний пародонта ведутся уже много лет, применение этого  метода в лечебной практике сдерживалось отсутствием достаточно эффективных и  нетоксичных фотосенсибилизаторов, а  также методик их применения в стоматологической практике.

В этой  связи актуальным является поиск  и оценка эффективности  новых  фотосенсибитлизаторов для фотодинамической терапии воспалительных заболеваний пародонта.

Целью  данной работы было  разработка, внедрение и оценка эффективности нового фотосенсибилизатора хлоринового ряда «РадаДент плюс»  при лечении воспалительных заболеваний пародонта.

Материалы и методы

В данной работе был использован фотосенсибилизатор тканей к световому излучению «Рада- Дент  плюс»  в форме геля  для  лечения воспалительных тканей пародонта (регистрационное удостоверение №ФСР 2010/08622 и 2010/08621 ООО «РАДА-ФАРМА»). Активным веществом «Рада- Дент  плюс»  является субстанция «Радахлорин», разработанная ранее для  применения в  онкологии. Она  содержит композицию из трех  циклических  тетрапирролов хлориновой природы (с гидрированным кольцом D). Основными компонентами  субстанции являются хлорин  натрия е6, хлорин  натрия  р6,  пурпурин   5  .   Субстанция «Радахлорин» представляет собой  7% водный раствор хлоринов, используемый для приготовления различных лекарственных форм, в том числе
«РадаДент» плюс 0,1% гель.

Оборудование для фотодинамической терапии

На российском рынке  представлено большое количество  диодных лазеров   для   проведения ФДТ. Не может  не  радовать и то, что многие из них производятся в России. Большинство из этих аппаратов представляют собой  лазеры с определенной длиной  волны  специфичной для  активации того или иного ФС. Но также  имеется оборудование с  достаточно  мощными светодиодами, которое  также   подходит  для   активации  ФС.  В нашей работе  источником лазерного  излучения являлся лазерный аппарат «ЛАХТА-МИЛОН» (рис.1)   и  светодиодный  аппарат  «Фотодин-К» (рис. 3).

Лазер «Лахта-Милон» разработан  компанией «Милон» (Россия) для применения в стоматологической практике, генерирует длину волны  662 нм, предназначенную  для   фотодинамической  терапии  воспалительных заболеваний  челюстно-лицевой области.

Учитывая большую вариабельность  при выборе параметров лазерного излучения, которые зависят от вида  и объема облучаемых тканей, а также от характеристик применяемых световодов, нами  разработан интерфейс для данного аппарата, адаптированный к стоматологической практике. Этим достигнута удобная и быстрая настройка лазера, которая обеспечивает эффективное применение данной инновационной технологии, а также  снижает риск ошибок  и осложнений при её клиническом применении практикующими врачами. Для данного лазера имеется широкий спектр насадок – световодов (рис.2),  как  для  облучения сегмента челюсти, так  и для  облучения локальных поражений.

Для  проведения ФДТ  легких  форм воспалительных заболеваний пародонта применен светодиодный фототерапевтический  аппарат  «Фотодин  – К»,  который имеет длину  волны  660  нм с максимальной   выходной  мощностью  900   мВт. Для  данного аппарата имеется набор насадок – световодов (рис.4),  для облучения локальных поражений.

В исследование были  включены 90 человек в возрасте от 18  до  45  лет,  страдающих хроническим  катаральным  гингивитом, хроническим генерализованным пародонтитом легкой  степени тяжести и/или  хроническим апикальным  периодонтитом. Критериями исключения являлось  наличие  у пациентов выраженной соматической патологии. Пациенты, страдающие  воспалительными  заболеваниями  пародонта, были   разделены на 4 группы, из которых  2 группы сравнения (I, III группы) и 2 основные (II, IV группы). Численность каждой группы составляла 15 человек. I и II группы  составляли  пациенты с  диагнозом хронический  катаральный гингивит,  III  и IV – пациенты с диагнозом хронический генерализованный пародонтит  легкой  степени тяжести. Характеристика пациентов исследуемых групп по полу и возрасту представлена в таблице 1.

Пациентам групп сравнения с воспалительными заболеваниями пародонта в комплексную терапию был включен комбинированный антибактериальный препарат «Метрогил Дента».Пациентам основных групп, с воспалительными заболеваниями пародонта в комплексную терапию  был  включен курс  фотодинамической терапии.  После  проведения профессиональной гигиены   полости рта  осуществляли  аппликационное нанесение геля  «РадаДент плюс» в количестве  0,1мл/см2  на воспаленный участок ткани  и зубодесневую  бороздку  (пародонтальный карман) (рис.  5а).  Слизистую оболочку десны с нанесенным  фотосенсибилизатором изолировали индивидуальными пластиковыми каппами (рис. 5б).

Экспозиция фотосенсибилизатора составляла 45 минут, после чего  гель  смывался водой (рис. 5в). Далее проводили световое воздействие излучением с длиной  волны  662±3  нм (рис. 5г). Каждому пациенту проводили 3 сеанса фотодинамической терапии с интервалом 2 суток. При гингивите эффективная световая доза составляла 2,5 Дж/см2, время облучения в среднем достигало 6 минут на область одной   челюсти. При пародонтите легкой степени эффективная световая доза составляла 6 Дж/см2,  время облучения в среднем достигало 12 минут.  Микробиологическое исследование содержимого зубоесневой  бороздки  и  пародонтальных карманов проводили до и после лечения.

Статистическая обработка результатов

Статистические расчеты производились с помощью   пакета SPSS  14  версии. Использованы описательные статистики, визуализация  данных при  помощи диаграмм и таблиц. Для  отображения  разброса  значений и  других  характеристик переменных использованы коробчатые диаграммы . Для оценки  различий был использован непараметрический статистический тест  – метод Манна-Уитни,  предназначенный для сравнения независимых  выборок.  Различия признавались  значимыми, при уровне значимости p<0,05.

Результаты лечения в группах пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.

Следует отметить, что ни у одного  из пациентов не отмечалось побочных явлений, неприятных ощущений как  во  время процедуры ФДТ,  так  и после нее.  До  начала лечения у пациентов всех групп  исходные значения  клинических индексов были  достаточно высокими, контрольные осмотры,  проведенные после лечения, через 3, 6 и 12 месяцев после проведенных курсов  лечения выявили увеличение воспалительного процесса в тканях  десны во всех  группах.  Однако в группах, пролеченных методом  фотодинамической  терапии  с  фотосенсибилизатором «РадаДент плюс» было отмечено значительное улучшение стоматологических индексов (рис. 7-8).

По  данным микробиологического исследования,  у каждого больного выявляли представителей от 1 до 3 штамов микрофлоры. Наиболее часто  выявляли Streptococcus  intermedius, Prevotella spp.,  Fusobacterium spp.  До лечения стабилизирующая  резистентная микрофлора была  представлена микроаэрофильными стрептококками Strep- tococcus sanguis, Streptococcus salivarius, Streptococcus mitis, Enterobacter spp.  и Lactobacillus spp.

Следует  отметить,  что   состав  микрофлоры при хроническом генерализованном катаральном гингивите и  хроническом генерализованном  пародонтите легкой   степени тяжести существенно не отличался. Это определяет идентичность антибактериального лечения при этих нозологических формах. При изучении качественного и количественного  состава  микрофлоры  установили,  что при использовании комбинированного препарата «Метрогил-Дента», включающего противоанаэробный  компонент (метронидазол)  и антисептик (хлоргексидин)  и  не  обладающего  избирательным  действием, наблюдалось существенное подавление стабилизирующего микробиоценоза полости рта  микрофлоры (рис.  9). На этом  фоне наблюдалось умеренное увеличение грибов  рода Candida, что свидетельствовало о начале развития   дисбактериоза  полости  рта,   и  по  данным Царева с  соавторами,  способствует хронизации воспалительных процессов в пародонте.

При проведении ФДТ с «РадаДент плюс»  отмечено не  только  снижение микробной обсемененности потенциально патологическими видами, но и сохранение как на количественном, так и на качественном составе  стабилизирующей микрофлоры (рис. 9). Такое соотношение между
основными  видами  микрофлоры  полости рта  максимально  приблизилась  к  норме,  следовательно, мы можем говорить о санирующем эффекте  данного метода лечения заболеваний пародонта.

Заключение

У всех  пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта (n=30)  после 3 сеансов ФДТ был   получен   выраженный  противовоспалительный эффект. При изучении качественного и количественного  состава  микрофлоры  установили, что при использовании ФДТ отмечено не  только снижение микробной обсемененности потенциально патологическими видами, но и сохранение на  количественном и качественном составе стабилизирующей микрофлоры. Такое соотношение между  основными видами микрофлоры полости рта максимально приблизилось к норме, следовательно, мы  можем говорить о  санирующем эффекте  данного метода  лечения заболеваний пародонта.

Можно предположить, что высокая эффективность  данного препарата обусловлена удачно подобранным сложным химическим составом. Один из компонентов, хлорин  е6, обладает тропностью к воспалительной ткани,    другой  –  хлорин  р6  – имеет сродство к бактериальной стенке, а третий компонент – пурпурин5  – тропен  к митохондриям бактериальной клетки. Таким образом, новый препарат может  действовать как на бактериальный, так и на  сосудистый компоненты,  т.е. на два  звена воспалительного процесса.

Таким  образом, данная технология ФТД с использованием  отечественного ФС  и  оборудования может  быть рекомендована для широкого применения в стоматологической практике для профилактики и лечения воспалительных заболеваний  полости рта.

Источник: "Инновационная стоматология 1/2012" - https://drive.google.com/file/d/0B1fsIWHjSXh1QVR3UXE5OUlzYTQ/view?usp=sharing

Академия Инновационной Стоматологии "АИСт" - http://academia-aist.ru